ניתוח: מה המשמעות של התרופה החדשה לאלצהיימר?

בפעם השלישית בארבע השנים האחרונות אישר ה-FDA בשבוע שעבר טיפול חדש לאלצהיימר, זאת אחרי קרוב לשני עשורים ללא כל התקדמות תרופתית. לאחר שהכותרות הגדולות נרגעו, הגיע הזמן לדבר על המשמעות של התרופה החדשה, קיסונלה. האם מדובר בבשורות גדולות או שמא בצעד שעדיין לא ברורה חשיבותו?

כשמביטים במוח של חולה אלצהיימר, אי אפשר לפספס את צברי העמילואיד בטא. משקעים אלו מורכבים מחלבון שנחתך באופן לא טבעי ויוצר צברים בעומק המוח. הצברים הללו מעורבים בשורה של תהליכים רעילים שבסופו של דבר הורגים את תאי העצב. מהסיבה הזו, רבים חושבים שאם נמצא דרך להרוס את אותם צברים, נצליח לשפר את מצב החולים, או לפחות לעצור את ההדרדרות השכלית שלהם ולאפשר להם לחיות באיכות חיים גבוהה יותר. ואכן, הטיפולים החדשים הם בעצם נוגדנים שניתנים בעירוי ומטרגטים את אותו עמילואיד בטא סורר.

הטיפול הראשון שאושר, אדוהלם, יצר סקנדל אדיר. על אף שהיה ספק האם הניסוי הקליני שלו בכלל הראה שהטיפול יעיל, הוא אושר על ידי ה-FDA, בניגוד להמלצת ועדת המומחים החיצונית שלה, ובהמשך עלו חשדות על אי סדרים בתהליך האישור כולו. בשנה שעברה אישר ה-FDA טיפול נוסף, לקמבי, הניסויים הקליניים הראו שהוא מסוגל לפרק את צברי העמילואיד בטא, וגם להאט במידת מה את ההדרדרות השכלית של חולי אלצהיימר. ה-FDA החליטו להעניק ללקמבי מסלול אישור מהיר, וזאת משום שלאלצהיימר אין כלל טיפול, ולא פנו בכלל לאותה ועדת מומחים חיצונית שלא אישרה את אדוהלם בדרך, עם זאת, חצי שנה לאחר האישור, ה-FDA העניקו לטיפול גם אישור מלא.

והטיפול החדש? בניגוד לשני הקודמים שהגיעו מידיהן של אותן חברות, כאן מדובר בחברת תרופות אחרת, חברת אילי לילי. הניסויים הקליניים שלו הראו גם כן הצלחה בפירוק צברי העמילואיד ובהאטת ההדרדרות הקוגניטיבית, וכפי שנראה עוד רגע, זו אפילו האטה מעט טובה יותר מזו של לקמבי. עם זאת, התרופה כן הוגשה לועדה המייעצת, והפעם היא החליטה פה אחד להמליץ לאשר אותה, המלצה שה-FDA הלכה איתה עד הסוף.

בניסוי הקליני של קיסונלה החליטו לעשות דבר נוסף, ולהפריד בין חולים שיש להם כמות יחסית גבוהה של צברי טאו (עוד סימן פתולוגי שנפוץ במוח של חולי אלצהיימר) לחולים עם כמות קטנה עד בינונית של הצברים. מאחר שגם צברי הטאו הולכים ומצטברים עם הזמן במוח של החולים, ומעורבים בתהליך מוות התאים, זהו סוג של סממן לחומרת המחלה. ההבדל בין שתי הקבוצות היה סיגניפיקנטי, בעוד שבקבוצה עם הרבה צברי טאו הייתה האטה של ההדרדרות ב-22%, בקרב בעלי הכמות הנמוכה יותר המספרים קפצו ל-35%.

ההשלכות של הממצא הזה הוא שלכמות צברי הטאו יש השפעה, אבל אין לנו היום דרך פשוטה לגלות כמה צברי טאו יש במוח של כל חולה. חברת אילי לילי ממליצה לעבור בדיקה בשם PET-CT כדי למדוד את רמת הטאו במוח. הבדיקה הזו לא נמצאת בסל התרופות עבור חולי אלצהיימר, והיא יקרה מאוד, ומוסיפה לא מעט על העלות הגבוהה של הטיפול, שנדון בה בהמשך.

אך לפני כן, יש פיל גדול מאוד בחדר, בעיה קשה שמרחפת מעל לכל שלוש התרופות הללו, והיא תופעות הלוואי שלהן, ובאופן ספציפי תופעה אחת בשם ARIA, שמזוהה עם טיפולים שתוקפים את צברי העמילואיד. הטיפולים הללו יכולים להחליש את כלי הדם ולגרום לדימומים ולבצקת במוח, דבר שעשוי להיות קטלני. ואכן, החברה דיווחה שבשלבי הניסוי ואחריהם חמישה מאלו שקיבלו את התרופה נפטרו מסיבוכים של ARIA.

אסור להקל ראש בשיעורי תמותה שכאלה, אך כן חשוב לומר שיש אוכלוסיות שנמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח את תופעות הלוואי הללו, ואפיון שלהם אמור להשפיע על ההחלטה לתת את הטיפול. למשל, מטופלים שלוקחים נוגדי קרישה ומדללי דם, ואלו אינם מעטים מקרב האוכלוסיה המבוגרת. מעבר לכך, נשאות של שני עותקים בדנ”א של APOE4, מעלה את הסיכוי לפתח ARIA פי תשע. 2% מהאוכלוסיה נשאים של שני עותקים ל-APOE4, אך בנוסף הם נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח את מחלת אלצהיימר עצמה, ולכן מדובר על חלק לא מבוטל מהחולים. נכון להיום לא נהוג לבדוק נשאות ל-APOE4 באופן שגרתי, מה שאומר שרוב אלה שבאוכלוסית סיכון כלל לא מודעים לכך.

עם זאת, אחד מה שמבדיל את קיסונלה משני הנוגדנים הקודמים הוא שההמלצה היא להפסיק לקחת את הטיפול ברגע שרמת צברי העמילואיד במוח יורדת לרמה מינימלית. בניסויים הקליניים החוקרים הראו ששני שליש מהחולים מגיעים לרמה שמצדיקה הפסקת טיפול כעבור שנה, ו-75% כעבור 76 שבועות. זו אמירה משמעותית מאוד, משום שנתינה מוגבלת בזמן של הטיפול מצמצמת את הסיכוי לתופעות לוואי, ובפרט תופעות לוואי קשות. אך לא ברור אם פירוק חד פעמי של הצברים הקיימים במוח יעצור היווצרות של צברים חדשים, מה שעשוי להוביל להדרדרות מחודשת.

בסופו של דבר ישנם שני שיקולים משמעותיים שצריך להבין בהקשר של קיסונלה, כמו בהקשר של לקמבי. הראשון הוא שיקול היעילות מול הסיכון, מצד אחד ישנה האטה בתסמינים, ובמוח אכן רואים השמדה של צברי העמילואיד, אך על אף האטה, לא מדובר על עצירת ההדרדרות הקוגניטיבית או ממצא שקרוב אליה, וכן יש סיכוי מסוים לתופעות לוואי קשות.

השיקול השני הוא השיקול הכלכלי. קיסונלה מתומחרת ב-32,000 דולר לשנת טיפול (אם כי, כאמור, מדובר על טיפול שניתן לרוב רק לשנה אחת), ובנוסף המטופלים צריכים לעבור סריקות MRI תכופות כדי לזהות סימנים ל-ARIA, כל אלה, בנוסף לטיפול באשפוז יום ואולי לסריקת ה-PET-CT שעליה דיברנו קודם, עולים הרבה כסף. בסבב האחרון ועדת סל התרופות החליטה שלא לכלול את לקמבי, הטיפול הקודם, בסל. בישראל יש רבבות רבות של חולי אלצהיימר. האם השקעת הסכומים האלה תספק להם תקווה? או שעדיין התועלת נמוכה מהעלות? נצטרך לחכות ולראות.

הצטרפו לרשימת התפוצה של הבלוג וקבלו את התכנים ישירות למייל